未卜先知,冠代奇才,诸葛亮人如其名,是兵荒马乱的三国背景中最亮眼的角色,聚主角光环于一身。诚然,《三国演义》作为小说,与正史有些出入,正如鲁迅先生在《中国小说史略》的评论:“欲显刘备之长厚而似伪,状诸葛亮之多智而近妖。”
然而根据《三国志》,“损益连弩、木牛流马”确有其事,“效忠贞之节,继之以死”也有案可稽。正如他自己在《后出师表》中所言,“臣鞠躬尽瘁,死而后已”,为先帝的嘱托和自己的理想熬干了最后一滴心血,虽死犹荣。
诸葛亮是怎么死的?《三国演义》中的解释充满了神秘色彩,即“将星欲坠,阳寿将终”。小说中的天象之说自不可取,流传最广的说法是积劳成疾,也就是累死的。
那我们就打破砂锅问到底——诸葛先生究竟积劳成了何疾?
这个问题在正史中难以找到蛛丝马迹。《三国志·蜀书·诸葛亮传》中,关于其病情的描述仅有一句:“其年八月,亮疾病,卒于军,时年五十四。”
关于诸葛亮得了什么病,只能主要根据描述更为详细的《三国演义》来分析了。
三国医话:诸葛孔明病史
诸葛亮,字孔明,54岁男性,晕厥、呕血5年。
1、患者中年男性,慢性病程,急性加重:
诸葛先生第一次出现症状时是“蜀汉建兴七年夏”,去世时是“建兴十二年秋八月二十三日”。
2、主要症状及特点:
(1)发病后的一般情况
纳差(食量减少)、睡眠不足、心理压力大。“建兴十二年暑天,懿问曰:孔明寝食及事之烦简若何?使者曰:丞相夙兴夜寐,罚二十以上皆亲览焉。所啖之食,日不过数升。懿顾谓诸将曰:孔明食少事烦,其能久乎?”
精神差。“孔明一一调度已毕,便昏然而倒。”
睡眠差。“拜祝毕,就帐中俯伏待旦。日则计议军机,夜则步罡踏斗。”
求生欲低。“孔明曰:‘如灯灭,吾必死矣。’…延脚步急,竟将主灯扑灭。孔明弃剑而叹曰:‘死生有命,不可得而禳也!’”
(2)首次出现症状
建兴七年夏,诸葛亮情绪激动之下呕血,随后晕厥,卧床不起。
第九十九回:“忽报有人自成都来,说张苞身死。孔明闻知,放声大哭,口中吐血,昏绝于地。众人救醒。孔明自此得病卧床不起。旬日之后,孔明唤董厥、樊建等入帐分付曰:‘吾自觉昏沉,不能理事。’”
(3)第二次出现症状
建兴十二年春二月,诸葛亮情绪激动之下晕厥。
第一百零二回:“忽报关兴病亡。孔明放声大哭,昏倒于地,半晌方苏。”
(4)第三次出现症状
建兴十二年八月中秋,诸葛亮情绪激动之下晕厥,第二天呕血。之后几天呕血1次、晕厥1次,因受凉病情加重,又晕厥1次,随后死亡。
第一百零三回:“孔明听知此信,长叹一声,不觉昏倒于地;众将急救,半晌方苏。孔明叹曰:‘吾心昏乱,旧病复发,恐不能生矣!’次日,扶病理事,吐血不止。”
第一百零四回:“孔明吐血数口,卧倒床上。”“孔明一一调度已毕,便昏然而倒,至晚方苏。”“孔明强支病体,令左右扶上小车,出寨遍观各营;自觉秋风吹面,彻骨生寒。回到帐中,病转沉重。”“咒毕急回帐时,不省人事。”
3、初步诊断:
上消化道出血原因待查。
鉴别诊断:疑似肝硬化
正所谓“诸葛饮酒,司马喝汤”,诸葛亮甚喜饮酒,不免令人想到酒精性肝硬化。
诸葛亮锋芒毕露,潇洒恣意,草船借箭之时,“只顾酌酒取乐”;气死周瑜之前,“在前山顶上饮酒取乐”;七擒孟获期间,与孟获“饮酒至晚”。
而司马懿则韬光养晦,面对君王的猜疑,时时假作重病之象,《三国演义》第一百零六回述为“侍婢进汤,懿将口就之,汤流满襟,乃作哽噎之声”。
另外,“采百草制曲”“诸葛泉酿酒”等传说,也加深了诸葛亮与酒之间的渊源。
除饮酒之外,血吸虫病也是诸葛亮患肝硬化的可能原因之一。
血吸虫病至少在汉代就已存在,因为长沙马王堆一号汉墓出土的女人身上曾发现有血吸虫卵。
三顾茅庐之地有两种说法,一为《隆中对》的“隆中”所在地湖北襄阳,一为“臣本布衣,躬耕于南阳”中的河南南阳。血吸虫流行于我国长江流域及其以南13个省、市、自治区的广大地区,襄阳位于长江支流汉江的中游,南阳兼有长江、淮河、黄河三大水系,两地均在血吸虫疫区范围内。
此外,学界尚有一种观点:曹操并非败于东风,而是败于血吸虫。《三国志》中有这样的叙述:“公(曹操)至赤壁,与备战,不利,于是大疫,吏卒多死者,乃引军归。”这个“大疫”,很可能就是血吸虫。如此,诸葛亮感染上血吸虫也不足为奇。
在症状方面,肝硬化也都能解释得通。
“口中吐血”,是肝硬化继发食管胃底静脉曲张破裂后,导致的大量呕血。
“昏倒于地”的原因有三种可能。
首先,诸葛亮呕血后随即晕厥的情况,可能是由于肝硬化继发脾功能亢进,导致长期贫血,呕血后贫血加重,情绪刺激后晕厥。
其次,诸葛亮有几次是未呕血、只晕厥,这些情况不像是大量失血导致的晕厥,而可能是肝性脑病所致。
此外,脑型血吸虫病可导致癫痫,有的癫痫可表现为短暂性意识丧失,也可以产生晕厥症状。
“食少”,即纳差,可能与门静脉高压导致的胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。
最终诊断:消化性溃疡
诸葛亮夙夜忧叹,殚精竭虑,心理压力很大,而应激是消化性溃疡的常见诱因。
消化性溃疡也可以解释诸葛亮的所有症状。
“口中吐血”:当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管时,可产生不同程度的出血,轻者可无全身症状,仅表现为大便隐血阳性或黑便;重者出血量大,可出现呕血、头晕、心慌等症状,甚至排暗红色血便,出现周围循环衰竭表现,如晕厥、肢体发冷等。
“昏倒于地”:消化性溃疡会导致长期慢性失血而贫血,情绪的波动可能导致血管的痉挛,引起胃肠粘膜缺血,因急性粘膜损伤而出血,加重贫血,从而导致晕厥。
“食少”:消化性溃疡的典型症状为上腹痛,但部分病例仅表现为上腹胀、上腹部不适、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。
如果按着这个思路分析,诸葛亮的死因是什么呢?
《内科学》(第九版)提到,消化性溃疡的老年患者主要死于严重的并发症,尤其是大出血和急性穿孔。但大出血和急性穿孔的表现,都与诸葛亮去世前的状态不太相符。
大出血的临床表现为呕血或暗红色血便。穿孔溃破入腹腔的临床表现为突发剧烈腹痛,持续而加剧,部分病人出现休克。
而诸葛亮去世之时并无这些危急症状,是一个比较平和的状态。
既然消化性溃疡的两个常见死因可能性都较小,便不得不考虑消化性溃疡的另一严重并发症——癌变。
胃溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生可导致胃癌,反复发作、病程持续时间长的胃溃疡癌变风险高。考虑到诸葛亮的纳差和呕血,溃疡型胃癌可能性大。
胃癌与诸葛亮的症状也颇为符合。80%的早期胃癌无症状,部分病人可有消化不良症状。进展期胃癌最常见的症状是体重减轻(约60%)和上腹痛(50%),另有贫血、食欲缺乏、厌食、乏力。溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑便,继之出现贫血。
当咯血量大时,咯血可能与呕血难以鉴别。虽然原著中未提到诸葛亮有咳嗽的症状,但94版电视剧《三国演义》中诸葛亮频频咳嗽,而且有咯血。
因此,也不能排除肺癌、肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病。
而情绪刺激相关的呕血,还可能是急性胃黏膜损伤,此病一般愈合较快,有时可以在 24小时内自行愈合。
此外,频繁晕厥,也不能排除中枢神经系统疾病。如果是写病历,此处定然要加上一句“可通过某辅助检查结果进一步明确诊断”,但条件显然不允许。
这是历史的遗憾,也是历史的魅力。
本文经浙江大学医学院附属第二医院消化内科主任医师陈焰、南方医科大学珠江医院特需医疗服务中心消化组丁晴宇、上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师俞旻皓 专业审核
综合丁香园报道 作者:地猫
来源:武汉晚报