斯蒂尔介绍(一个处处“踩坑”的病例：成人斯蒂尔病合并SLE、抗体阳性、老年发病 | 病例分享)

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成人斯蒂尔病（AOSD）是一种罕见的炎症性自身免疫疾病，以反复发热、一过性皮疹、关节痛和白细胞增多伴中性粒细胞增多为特征。AOSD尚无统一的诊断标准，目前临床多采用Yamaguchi标准，并进行排除性诊断。一般而言，AOSD不会与其他风湿疾病重叠出现。而本文将介绍一例十分少见的病例：系统性红斑狼疮（SLE）合并AOSD。

病例简介

一位80岁的日本女性，因疲劳和关节疼痛来院就诊。此前，77岁时确诊SLE，并接受口服泼尼松龙30mg（0.6mg/kg）治疗，现已逐渐减量至5mg/d。实验室检查显示：白细胞（WBC）计数升高11600/mL，中性粒细胞为83.3%，C反应蛋白（CRP）为6.5mg/dL。

因患者疑似细菌感染，遂给予口服头孢氨苄1000mg/d。一周后复查发现实验室检查结果未见改善：WBC14900mL，中性粒细胞91.6%，CRP8.0mg/dL。患者手部和膝部关节疼痛非常剧烈，几乎难以进行正常活动。因此患者开始住院治疗。

诊疗过程

排除感染性疾病

入院时（第1天）实验室检查显示，白细胞增多伴中性粒细胞增多，C反应蛋白升高，轻度肝功能障碍。同时取两组血液培养以确定是否存在细菌感染。颈部、胸部、腹部和骨盆CT检查未见明显异常。超声心动图未提示感染性心内膜炎。

第2天，患者胸部、腹部和背部出现瘙痒性、持续性皮疹（图1A、B），并蔓延至四肢。第5天，由于患者持续发热，治疗从哌拉西林/他唑巴坦换用为美罗培南2g/d和托达霉素300mg/d。同日患者血清铁蛋白高达11454ng/mL。

图1 患者皮疹表现

随后的皮肤组织活检未见血管炎或恶性淋巴瘤迹象，骨髓活检也未提示恶性疾病或噬血细胞综合症（HPS）。血液培养持续呈阴性，抗生素治疗也不能改善患者的发热症状。因此排除了传染性疾病，在第8天停用美罗培南和托达霉素。

排除SLE恶化

患者入院时抗ds-DNA抗体滴度与过去相比无升高，血清补体水平无显著变化，这些结果均未提示患者SLE恶化。但是，由于她的发热、皮疹和关节痛症状没有明确的病因，因此怀疑这些症状是SLE引起的。基于此。在第8天将泼尼松龙剂量从5mg/d增至30mg/d。

经治疗后，患者在第9天退烧，关节痛略有改善但仍然很严重。为了改善关节症状，在第16天添加口服甲氨蝶呤（MTX）6mg/w治疗。此后进行上消化道内窥镜和结肠镜检查，进一步排除了恶性肿瘤的可能。

确诊AOSD

基于患者血清铁蛋白水平较高，怀疑AOSD。但是由于患者有SLE病史，对诊断AOSD有所疑虑。后来发现患者血清白细胞介素（IL）-18异常高，达161221pg/mL，这一表现强烈提示AOSD。因此诊断为SLE并发AOSD。

最终，在增加口服泼尼松龙和联用口服甲氨蝶呤后，患者的关节痛和高CRP水平仍持续存在；在静脉注射托珠单抗后，患者症状最终得到改善。患者临床病程见图2。

TAZ/PIPC,哌拉西林/他唑巴坦;MEPM,美罗培南;DAP,托达霉素;PSL,泼尼松龙;MTX,甲氨蝶呤;TCZ,托珠单抗.

图2 患者住院期间病程及治疗

病例讨论

Yamaguchi标准被广泛用于AOSD的诊断（表1）。但是当使用该标准时，必须排除其他风湿疾病。因此，对于已确诊的风湿病患者，诊断AOSD存在挑战。

表1 Yamaguchi标准细则

此外，基于Yamaguchi标准，AOSD患者的自身抗体通常为阴性。实际上，也有一些自身抗体阳性的AOSD病例的报道。Zeng等人的回顾性分析中，61例中国AOSD患者中有7例抗核抗体阳性（11.5%）。也有报道称，AOSD患者可出现类风湿因子、抗ds-DNA抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体等。

AOSD无特异性自身抗体可用于辅助诊断。血清铁蛋白水平常作为诊断AOSD的指标，但其诊断特异性低，诊断价值有限。基于该病例，血清IL-18明显升高或有助于AOSD的诊断。

AOSD通常见于青壮年，诊断的中位年龄约为36岁，但也可见于老年人。典型皮疹指的是一种易消失的充血性粉红色斑丘疹，主要发生在四肢，也是AOSD的诊断标准之一。不典型的皮疹常表现为持续性丘疹、斑块或红斑，可能会导致AOSD诊疗延误。需要注意的是，不典型皮疹在老年患者中较为常见。老年型AOSD的另一个特点是血清铁蛋白水平可能高于年轻型AOSD患者。

糖皮质激素是AOSD的主要治疗手段，包括甲氨蝶呤在内的改善病情抗风湿药（DMARDs）可以用于控制疾病和减少糖皮质激素用量。对糖皮质激素和DMARDs治疗应答不佳的难治性AOSD，考虑使用生物制剂。

病例中观察到的发热、关节痛和皮疹等症状不仅常见于AOSD中，在SLE患者中也常见。虽然，患者的抗ds-DNA抗体滴度和血清补体水平都不提示SLE恶化，但是存在血清学不改变，而SLE进展的可能。因此，不能完全排除这是一种“AOSD样”狼疮发作，这是该病例报告的一个局限性。

总之，本文描述了一个罕见的老年性AOSD与SLE并发的病例。该病例强调，存在其他风湿疾病和/或自身抗体阴性并不完全排除AOSD的诊断。虽然血清IL-18水平高对于AOSD并不是特异性的，但是血清IL-18的测定可能有助于类似的罕见AOSD病例的诊断。AOSD合并其他风湿病的特点及远期预后尚不清楚，因此有必要积累更多的病例予以探讨。

参考文献：

1.Hirooka Y, Okuda S, Sugiyama M,et la. Case Report: A Rare Case of Elderly-Onset Adult-Onset Still's Disease in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus. Front Immunol. 2022 Jan 18;13:822169. doi: 10.3389/fimmu.2022.822169.

2.张奉春,栗占国. 内科学风湿免疫科分册.北京：人民卫生出版社,2015.