内脏损伤(一次性掌握腹部损伤)

临床表现

1.腹壁损伤——局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。

2.实质性脏器破裂——内出血。表现：面色苍白、脉率加快，严重时休克。腹膜刺激征不严重（肝内胆管或胰腺损伤除外）。

3.空腔脏器破裂——强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。

诊断要点

1.要慎重考虑是否为穿透伤，应注意4个不一定：

（1）穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位；

（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不一定没有内脏损伤；

（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

2.发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：

（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。

（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

（3）明显腹膜刺激征。

（4）有气腹表现。

（5）移动性浊音。

（6）便血、呕血或尿血。

（7）直肠指检：直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血。

辅助检查

（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率90%。

注意！抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能（液体比较少），必要时可行腹腔灌洗术（对腹内少量出血者更可靠）。

（2）X线：胸腹部X线——膈下积气、腹内积液。

（3）B超：可探测实质性内脏，并测知腹腔内是否有积液，血肿。

处理原则

已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备，力争早期手术

合并其他损伤——应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤

休克——抗休克同时迅速手术

手术探查

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

（4）膈下有游离气体表现者。

（5）红细胞计数进行性下降者。

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

（8）胃肠道出血者。

（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

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常见实质脏器损伤

脾破裂

是腹部内脏中最易损伤的器官，在各种腹部损伤中占40%～50%.

有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征向。临床所见的85%为真性破裂。如_出血量大，患者可迅速出现休克以致死亡。

处理：（1）无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤害者，可以在严密观察生命体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。

（2）观察中如发现继续出血或其他脏器损伤，应当立即中转手术。

（3）术中探查脾裂伤较轻（未损伤脾门）可保留脾脏者，可保留脾脏或行部分脾切除术。

（4）脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者需迅速行全脾切除术。为防止小儿脾切除术后发生OPSI，主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内行自体移植。

（5）病理性脾破裂或脾脏被膜下血肿，为防止延迟性脾破裂应切除脾。

肝破裂

在各种腹部损伤中占16%～20%.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

处理：（1）为了控制出血，尽快查明伤情，用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下每次阻断时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，阻断时间不超过15分钟。

（2）肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，对损伤较轻的肝裂口进行清创，对出血点和断裂胆管逐一结扎，最后将裂口缝合，也可将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口。

（3）肝切除术：对于大块肝组织破裂，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应实行肝切除术。原则为将损伤和失活的肝组织切除，尽量多地保留健康肝组织。

（4）纱布块填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意，又无条件行大手术的患者，有一定应用价值。

胰腺损伤

在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。

（1）胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。

（2）胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛；外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。

（3）胰腺损伤所出现的内出血量一般不大，体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定，尿淀粉酶也可升高。

处理：

（1）被膜完整的胰腺挫伤，局部引流。

（2）胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线行褥式缝合修补。

（3）胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤，应作近端缝合，远侧切除。

（4）胰头部损伤或断裂可结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术。

常见空腔脏器损伤

小肠破裂

发生机会较高，早期即可产生明显的腹膜炎，少数患者有气腹。

处理：小肠破裂一旦诊断，应当立即手术治疗，一般以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防止修补后肠腔发生狭窄。出现以下情况应行小肠部分切除术。

（1）裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。

（2）小段肠管有多处破裂者。

（3）肠管大部分或完全断裂。

（4）肠管严重挫伤、血运障碍者。

（5）肠壁内或系膜缘内有大血肿者。

（6）肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

结肠破裂

发生率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结膜位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

处理：

（1）少数裂口小，腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合术。

（2）大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4周后患者情况好转时再行还纳瘘口，恢复肠管的连续性。

直肠损伤

损伤在腹膜反折之上，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。

处理：

（1）直肠上段破裂，应剖腹进行修补，如果损伤较重，可以将破损处切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造口处，2～3个月后闭合造口。

（2）直肠下段破裂时，应当充分引流直肠周围间隙，以防止感染扩散，并且应行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。

来源：普外学术在线