泛美航空标志
1974年1月30日当地时间20时14分,一架隶属于美国泛美航空公司的波音707-321B型客机(注册编号N454PA,生产序列号19376,机名“辐射飞剪”,1967年底和姊妹机N428PA“希望之星飞剪”号一起出厂并交付给泛美航空公司,至事发时机龄6年出头,属于半新机——作为波音707系列客机的大客户,先后运营过137架该型机)从新西兰奥克兰国际机场起飞,该机正在执飞的是由奥克兰国际机场起飞、经停美属萨摩亚群岛的帕果帕果国际机场和夏威夷火奴鲁鲁国际机场前往洛杉矶国际机场的PA806航班。机上一共有4名机组成员、6名乘务组成员和91名乘客。
一架典型的泛美航空涂装的波音707客机
执飞PA806航班的机组经验丰富——至少表面上看是这样。
机长为时年52岁的勒鲁瓦·彼得森,他是一名在泛美航空工作了23年的资深机长,飞行经验超过17000小时;第一副驾驶为时年37岁,拥有超过5000小时飞行经验的理查德·盖恩斯;第二副驾驶为时年43岁,拥有超过5300小时飞行经验的的詹姆斯·菲利普斯;飞航工程师为时年39岁,拥有超过3000小时飞行经验的格里·格瑞恩。乘务组的6名空姐年龄最长的34岁、最小的24岁。
本厂长绘制的泛美航空N454PA“辐射飞剪”号波音707-321B客机二视图
可是经验丰富的外表下却包含着隐忧(这是典型的经验丰富FLAG)——
在此之前,彼得森机长因为患有腰椎劳损而被迫休了4个多月的病假,直到1月15日才得到泛美航空公司医务处的重新上岗许可,1月18日和19日通过了波音707客机的模拟机复训考核并进行了三次实际驾驶波音707客机的起降训练,而PA806航班是彼得森机长在通过复训考核后执行的第二趟商业航班(第一趟航班是1月23日至25日执飞了从洛杉矶至悉尼的往返航班)。换句话说——机长停飞了4个多月,现在刚刚重新上岗。
第一副驾驶盖恩斯当时正被喉炎困扰,因此他将右座副驾驶的位置让给了第二副驾驶菲利普斯,自己则坐在机长座椅后的折叠椅上;而第二副驾驶菲利普斯虽然拥有5000多小时的飞行经验,但他从来没有飞过这条航线,对航线图并不熟悉。
按照分工,由彼得森机长负责驾驶飞机,菲利普斯第二副驾驶负责监视高度、速度表以及对地联络,格瑞恩飞航工程师负责控制油门,盖恩斯副驾驶则在休息并为菲利普斯做一些辅助性的工作。
PA806航班的当天航线
飞机起飞后,根据空管的指示爬升至330空层(33000英尺、约10058米),采用仪表飞行前往帕果帕果,航程十分顺利,3小时40分钟后,也就是萨摩亚当地时间23时11分,PA806航班机组和帕果帕果进近中心取得联系。
詹姆斯·菲利普斯第二副驾驶(以下简称“菲利普斯”):“帕果帕果进近,泛美806距离本场以南DME160海里,飞行高度层330(空层),请求告知本场天气情况。”
帕果帕果进近:“泛美806,本场1000英尺高度有云层,能见度10海里,场温25℃,小雨;北风转西北风,风力15节,场压1016毫巴。”
在帕果帕果机场停机坪上的泛美航空波音747客机
菲利普斯:“泛美806收到。”
2分钟后的23时13分,帕果帕果进近管制通知PA806机组,可以下降飞行高度。
帕果帕果进近:“泛美806,可以下降至高度层200(空层)。”
菲利普斯:“下降高度至空层200,泛美806明白。我们将离开高度层330下降。”
23时25分……
菲利普斯:“帕果帕果进近,泛美806降至高度层200,请求进近模式。”
帕果帕果进近:“泛美806,允许贵机以DME仪表进近05号跑道,由西——南方向20英里曲线航线进场,降至高度5000英尺回报。”
菲利普斯:“DME进近05跑道,高度5500英尺回报,泛美806明白。”
23时31分……
菲利普斯:“帕果帕果进近,请求通报本场实时风速信息,泛美806。”
帕果帕果进近:“泛美806,现在本场风向正北偏北20°,风速10~15节。”
菲利普斯:“收到,泛美806。”
23时35分……
菲利普斯:“帕果帕果进近,泛美806到达5500英尺高度,截获05跑道ILS信标226°,建立下滑道。”
帕果帕果进近:“收到,泛美806,使用定位器着陆信标进场,3英里后回报,机场上空无其他异常天气,风速15节,风向10°,阵风20节。”
菲利普斯:“使用定位器着陆信标进场,3英里后回报,泛美806收到。”
23时39分……
本厂长绘制的泛美航空N454PA“辐射飞剪”号波音707-321B客机细节1
本厂长绘制的泛美航空N454PA“辐射飞剪”号波音707-321B客机细节2
此时原本在机场上空的小雨突然加大成中雨,帕果帕果进近管制员从机场航站楼顶楼控制室(位于跑道东北约700米处——帕果帕果国际机场没有塔台,所有与飞机之间的通信都在位于机场航站楼的控制室进行)的窗户向外看时发现他已经无法看到跑道指示灯了,管制员认为可能是机场电力系统发生了故障导致的停电(萨摩亚群岛帕果帕果国际机场的日常节目),不管是不是真的电力系统故障,进近管制立即呼叫PA806航班机组:“泛美806,看起来机场供电系统出了问题。”
此时,PA806航班正在执行五边进近,高度刚刚降至2000英尺,距离05跑道尽头DME距离约为5海里。
菲利普斯:“我们仍能够与你进行无线电联系,目前本机正在仪表进近,能看到地面指示灯,泛美806。”
帕果帕果进近:“泛美806,你肯定你能看到跑道的指示灯吗?”
菲利普斯:“是的,我们肯定,泛美806。”
帕果帕果进近:“泛美806,机场这里下着倾盆大雨——从我现在的位置看不到跑道指示灯。”
菲利普斯:“本机现在距跑道BME5海里,现在跑道上的指示灯看起来还是很明亮,泛美806。”
帕果帕果进近:“好的,泛美806,现在机场空域没有其它飞机,本场风向30°、风速20节,阵风25节,建议与跑道保持安全距离。”
菲利普斯:“与跑道保持安全距离,泛美806收到。”
这成了PA806航班和地面的最后联络记录,时间是23时40分,此后地面再也没有收到任何一条来自PA806航班机组的信息。
……
冒雨向机场最后进近的PA806航班,绘制:马修·特施
2分钟后的23时42分,也就是PA806航班预定降落的时间,几名泛美航空驻帕果帕果国际机场的机务人员冒着狂风暴雨等待着飞机滑行到他们所在的停机坪,但等来的却是一团位于05号跑道进场端之外腾起的火球。直觉告诉他们:飞机出事了,他们当即向机场管理部门打电话,告知情况并要求立即派出救援力量。
……
由于机场距离着火地点只有一条狭窄的丛林单向车道、仅容一辆消防车通过,因此机场消防车只能一辆一辆交替前往距离05跑道口不满1000的米处坠机点灭火(一辆消防车进去喷完水后出来再换另一辆消防车进去),导致扑救工作和救援工作严重受阻,泛美航空PA806航班N454PA“辐射飞剪”号波音707-321B客机最终烧成一堆废铁,全机101人中只有包括第二副驾驶菲利普斯在内的10人被救出坠机现场,其余的91人当场遇难。但是在接下来的3天里,由于伤势过重外加各种并发症,菲利普斯和4名乘客宣告不治,9天后还有1名伤重的乘客宣告不治,因此最终PA806航班的幸存者只剩下3人,遇难人数被定格在98人。
第二天上午,来自美国国家运输安全委员会的调查组从千里之外的美国本土乘坐飞机抵达帕果帕果国际机场,对泛美航空PA806航班萨摩亚空难着手进行调查。
通过现场勘察,调查组初步还原了PA806航班的坠机过程:在和帕果帕果进近管制进行最后的通话完毕后不到1分钟,PA806航班就莫名其妙的飞到了位于05跑道头和罗格塔拉山(海拔400英尺)信标塔之间的一片(密布着矮树丛和岩石的)斜坡带中,机身与矮树丛发生了碰撞,一棵25英尺高的矮树戳到了机腹,机翼油箱破损并泄漏出大量的燃油并引发了大火。
飞机随后以3.5°的下滑角撞到了海拔88英尺的一片岩石开阔地上,在撞击过程中,机头下方的雷达整流罩破碎,部分碎片嵌入了岩石缝中,同时在矮树丛中擦出了一条“通道”。在擦地过程中,飞机的外翼、起落架、内侧襟翼和所有4台引擎先后从机身主体被扯离,机腹因为和岩石直接摩擦而严重受损,中部的龙骨被撞弯,巨大的惯性让飞机一直猛冲到距离05跑道940米的位置才最终停了下来并且被大火包围。
飞机在撞地时,起落架已经放下,襟翼被放到了50°的正常着陆位置,扰流板是在收回位。虽然驾驶舱内绝大部分仪表都已经被烧毁烧熔而无法辨认,但调查组认为没有迹象表明飞机的仪表和引擎在撞击前就存在故障或者已经起火。
随后,调查组询问了幸存的3名乘客,根据他们回忆:在撞击时,客舱中感觉撞击力很小,甚至比正常降落时还要小,当时客舱内部没有明显的受损,但他们透过舷窗可以看到外面的熊熊火焰。
幸存的乘客证实:直到飞机停稳的时候所有人都活着,甚至没有人受伤,但疏散过程就成了一场彻头彻尾的灾难。许多乘客向前部和后部的客舱门位置争先恐后的涌去。其中一名幸存的乘客回忆:他当时坐在机翼右侧紧急出口的位置,但刚一打开,一团火焰就扑面而来,吓得他立即又将紧急出口舱门关上。随后他离开了座位,通过其他乘客打开的左侧机翼上方的紧急出口逃离了飞机。幸存乘客(当时活着逃出客舱的乘客都是坐在机身中部紧急出口处的乘客)出舱后站在左翼上方,周围是大火和热浪,所有人都在从左翼跳到地面的过程中被不同程度的烧伤,这也是为什么部分幸存乘客因为伤重死在医院的原因所在。在整个逃生过程中,3名幸存乘客都没听到乘务组发出过任何的撤离指令,也没有人出来组织撤离。
PA806航班坠机现场
至于其他乘客,根据清理现场的救援人员描述,PA806航班遇难者的遗体主要集中在飞机前部和后部的主舱门处,飞机前部左侧的L1舱门被打开了大约6厘米,但这个空隙绝对不够一个成年人通过,而后部的舱门依然紧闭。调查组认为可能是在飞机撞地过程中舱门受损变形而无法打开,或者被蜂拥而至的乘客堵住,导致乘务组无法将舱门打开。幸存乘客告诉调查组,他们在登机的时候,只收听到了起飞前的安全须知,而乘务组的空姐们却并未演示安全逃生路线,也没有讲解安全门的开启方法,他们是自行阅读了放在座椅口袋中的安全须知卡才现学现卖打开了应急出口。而在整个逃生过程中,他们看到很多乘客漫无目的的在客舱过道中跑来跑去,从机头跑到机尾,如同无头苍蝇一般。调查组认为,如果飞机在起飞前乘务组尽责的向乘客演示逃生路线和安全门的开启方式,可能会有更多的乘客幸存下来。
第二副驾驶菲利普斯在伤重身死之前(他在其他机组成员的帮助下从驾驶舱右侧的一个撕裂的破口中逃出飞机,而其他3名机组成员没来得及逃生就已经被大火吞噬),在意识清醒的回光返照之际向调查组提供了关键的飞机进近时刻的证词。根据他的证词并结合驾驶舱语音记录器的录音,调查组初步还原了PA803航班在最后进近时刻的状态。
飞机在飞到距离05跑道DME8海里时第二副驾驶菲利普斯看到了跑道上的指示灯,可是彼得森机长却表示他截获不到任何下滑道信息。根据帕果帕果国际机场05跑道的进近图,PA806航班本应该根据仪表进近的指令下降至2500英尺,随后在DME7海里处进行五边进场时截获下滑道信息。但是实际上PA806航班到达五边时飞行高度已经降至2180英尺,当飞机飞过五边再次切入下滑道时,飞行高度已经降到了1750英尺。随后由于雨势加大,机长吩咐打开刮雨器并要求襟翼下放至50°,在第一副驾驶盖恩斯的帮助下,第二副驾驶菲利普斯完成了降落检查单。当时飞机的飞行高度已经降至800英尺。
帕果帕果机场05跑道进近图
在撞机前23秒,菲利普斯喊出“现在准备在跑道上降落”的口令,过了3秒后,菲利普斯对彼得森说:“飞得有点高。”所以在撞机前16秒,驾驶舱语音记录器中传来了电动升降舵配平发出的声响。可是由于配平幅度过大,导致飞机的下降率从原来的每分钟690英尺猛增到每分钟1500英尺,并一直保持到飞机坠落为止。可是令调查组疑惑的是:在这最后的16秒中,驾驶舱内的4人谁也没有发现这一问题并提出异议。
原本调查组以为这是因为外面雨势增大导致能见度下降的原因,但是根据幸存乘客和菲利普斯的证词,在飞机最终进近的时候雨势并不大,不影响能见度。
在查阅了彼得森机长的履历后调查组发现,由于这是他病假4个多月销假后的第二次商业飞行,并且是第一次在仪表进近的状态操纵飞机,所以调查组有理由怀疑彼得森机长在仪表驾驶方面的熟练程度远没有达到他个人的一般性发挥状态。根据飞机的进近状态,调查组有充足的证据怀疑彼得森机长从坠机前23秒开始直到坠机没有再看一眼飞行仪表和ILS指示器,而是“专心致志”地对准跑道。
按照泛美航空公司操作手册的规定,在仪表条件下进行仪表进近时飞机需要在适当的下降速率下稳定在下滑道上并完成降落检查单,在这过程中飞行高度不得低于1000英尺,看到外部信标时,机场上空500英尺以及在每分钟超过800英尺的下降率状态下没有驾驶飞机的飞行员需要按时向进近管制进行通报。此外,当时在驾驶舱内的第一副驾驶盖恩斯和飞航工程师格瑞恩有责任对进近状态进行全程监控。可是从实际情况看,PA806航班机组直到飞机飞行高度降至1000英尺以下都没能完成降落检查单(完成降落检查单的时候飞行高度已经降至800英尺),也没有进行任何通报。
在调查组提交的初步报告中,认为PA806航班在夜间进近过程中有很多因素可能造成机组的视觉错误,使得负责监视仪表的第二副驾驶菲利普斯误认为飞机的飞行高度比进近期间的实际飞行高度要高(暴风雨缓慢的向跑道移动可能回让机组误认为跑道距离飞机的目视距离要比实际距离短)。最终导致飞机在低于规定下滑道高度的情况下提前触地。
“不能排除是机组人员产生错觉的可能性。”
本厂长绘制的泛美航空N454PA“辐射飞剪”号波音707-321B客机细节3
本厂长绘制的泛美航空N454PA“辐射飞剪”号波音707-321B客机细节4
报告结论认为:“PA806航班在转为仪表进场的目视操作后,机组成员未能充分监控飞行仪表,并未察觉到下降率高于规定值;机组成员之间缺乏协调导致原本就对帕果帕果国际机场情况并不熟悉的第二副驾驶菲利普斯未能按照规定通报飞机的飞行高度;机组成员之间的仪表交叉检查不充分并且没有切实的监控进近状态、并且在明明能目视到机场跑道进近下滑指示灯的情况下并未充分的借助下滑指示灯来调整飞机的进近高度。”
不过,代表飞行员利益的美国民航飞行员协会对美国国家运输安全委员会的这份报告表示强烈的不满,要求该委员会在借鉴在暴风雨来临之际发生的其他运输机/客机空难事故重新对PA806航班萨摩亚空难进行调查。在民航飞行员协会的压力下,国家运输安全委员会另外组织了一个调查组对PA806航班萨摩亚空难进行补充调查。
新的调查组在重新研读了飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器的数据后有了新的发现:在飞机坠地前50秒时这架波音707遭遇了带有强劲上升气流的逆向阵风,过程持续了长达25秒,阵风的形成是因为机场上空的暴风雨带来的强对流天气产生了风切变,再加上罗格塔拉山那段向上斜坡的影响,导致飞机在这段时间飞到了规定的下滑高度之上,这也是为什么第二副驾驶菲利普斯说“飞得有点高”的原因所在,这样看的话,他当时的判断并没有错。
为了修正高度,彼得森机长吩咐飞航工程师格瑞恩收油、降低引擎推力来修正这一情况,但是此时飞机在坠机前约16秒的时候横穿了罗格塔拉山的上升气流区,原本托举飞机上升的气流突然消失了但让飞机下降的措施却依然有效,而此时引擎的推力也大大低于滑降过程中稳定进近所需的规定推力,直接导致飞机的下降速率突然猛增至每分钟1500英尺。
飞机很快因为下降率过高而降至了完全看不到跑道指示灯的高度,再加上此时刚好暴风雨正在向05跑道进场端移动,导致机组的前方能见度瞬时降低,使得飞机前方机组目视到的景物的轮廓要大大小于实际大小,并且在机组的眼里:地平线的位置正在视野中消失,让机组对飞机的位置产生了严重误判,认为飞机正在“抬头”,结果本能的压低机头和继续减小引擎推力来抑制根本不存在的“抬头”现象,最终导致飞机坠地。
根据飞行数据记录器还原的PA806航班在帕果帕果机场的进近路线(黑色实线),虚线为规定进近路线
根据这份调查结果,国家运输安全委员会承认在PA806进近过程中突然发生的强对流天气也是导致空难发生的重要原因。但依然强调如果机组成员能时刻关注仪表,这次事故也是有可能避免的。因为机组在低于进近表规定高度500英尺的飞行高度切入下滑道;也在低于进近表规定高度180英尺的飞行高度飞过最后的进场定位信标。监视仪表原本就是坐在副驾驶位置的第二副驾驶菲利普斯的职责,可是他在原本应该发出高度预警的时候并未发出预警,在过五边时,菲利普斯进行了高度计检查口令呼叫,但却并没有针对高度表的情况提出过任何异议。此举严重影违反了泛美航空公司的操作规程以及帕果帕果国际机场05跑道的进近操作规程(泛美航空公司规定:在飞机下降速率超过每分钟800英尺时,不操纵飞机的飞行员需要通报下降速率并要求在飞机下降到2000英尺以下高度时任何情况下的下降速率都不得超过每分钟1000英尺,而且副驾驶有责任提醒机长注意侧风对飞机进近的影响)。
即便在撞机前16秒下降速率提高到每分钟1500英尺,如果菲利普斯及时发现情况不对并对机长提出警告,仍有避免事故的可能。
菲利普斯在临死前对调查组的证词中有这么一段:在五边进场确认后他并未将导航接收机开关从VOR(甚高频全向信标台)频率更改位ILS(仪表盲降)频率,这就意味着在监视飞机进近的过程中,在他面前的这块仪表面板上的读数可能存在偏差,面对这种经常性会发生的错误,机组应该执行交叉检查(即正副驾驶位的飞行员相互核对对方仪表面板上的读数),但从实际情况来看,PA806航班机组显然没有这么做。
最终的调查报告中:认定PA806航班萨摩亚空难的原因在于机组成员“对飞机在不稳定的风力变化下的过快下降速率确认不及时并且没能及时采取纠正措施……且有限的能见度又导致机长无法确认下降速率并产生‘黑洞’进近错觉、机组对飞行仪表监控的不充分以及机组未能在最后16秒的飞行时间内通报下降速率所导致的。”
N454PA号性能数据
机型:波音707-321B
生产厂商:美国波音公司
乘员:机组3人 载员141人
长度:46.61米
翼展:43.41米
高度:12.85米
空重:64600千克
最大起飞重量:141700千克
最大商载:38100千克
发动机:四台JT4A-11涡轮风扇发动机,单台推力78千牛。
最大飞行速度:977千米每小时
实用升限:11818米
最大航程:6940千米
载重航程:2970千米