#真相来了#

6月份末开始治疗的一例50岁女患，因为巨大子宫，年轻时就月经量大、经期时间长、月经经常后期、痛经。曾用激素强制性停经，但是再次来月经的话，那简直就是一次灾难级别的大出血。也曾刮宫，但也不解决根本问题，后来妇产科医生建议患者：反正也50岁了，干脆切除子宫吧！患者未同意。

本次来诊，月经后期1周余，痛经、经前乳房胀痛、中度贫血，正服用铁剂，纠正贫血。以前也到处喝中药，效果均不理想，这次也是实在没办法了，试试看吧！

来诊后，我予患者开中药，患者喝了一个月，并嘱患者停用铁剂。患者半信半疑，我说：“你放心，我有把握才让你停用铁剂的。”

再次来月经，经前无乳房胀痛、无声无息就来月经了，无痛经、月经准时，未拖后，但是月经量和时间无明显改变，月经后一周化验血常规：

4月份经后一周，血红蛋白：89，平均红细胞体积：69.8，平均血红蛋白：19.7

5月份经后一周，（服用一个月铁剂）：血红蛋白：109，平均红细胞体积：76.12，平均血红蛋白：22.52

6月份经后一周，（停用铁剂差不多1个月）：血红蛋白：99，平均红细胞体积：76.52，平均血红蛋白：23.32。

再次收到患者反馈，是9月初。

因为最近休假，也未予患者调方，她就最后的一个方吃4个月，应该调方了。

结论：

1.服用中药，同时停用铁剂，血红蛋白较前下降了10，但未像之前降到89，可是平均红细胞体积、平均血红蛋白，服中药后都比服用铁剂时增高。所以中药治疗贫血，效果较铁剂好。

2.患者曾经去血液科，看用不用做骨穿，怕是血液病。‍问明患者病史后，血液科主任说：“不用骨穿，就是月经量大，引起的缺铁性贫血。”“缺铁贫是小细胞低色素性贫血，看血红蛋白、平均红细胞体积、平均血红蛋白浓度、平均血红蛋白含量，你这几项都低，就是小细胞低色素性贫血，你没化验血清铁，化验了，血清铁也会是低的，西医补铁剂是最有效的治疗。”

3.从中医讲，“金石之类药物久服损伤胃气”，所以有些患者长期服用铁剂后，会出现便秘、胃部不适。

《保生要录·论药石》

或问曰:夫金石之药,埋之不腐,煮之不烂,用能

固气,可以延年。草木之药,未免腐烂,焉有固驻之功?

答曰:夫金石之药,其性標悍而无津液之润,盛壮时未受其害,及其衰弱,毒则发焉。夫壮年则气盛而能制石,滑则行石,故不发也。及其衰弱,则荣卫气涩,则不能行石,弱则不能制石,无所制而行者留积,故人大患焉。无益而损,何固驻之有!

或问曰:亦有未虚而石发者乎?

答曰:忧恚在心而不能宣,则荣卫涩滞不能行,石热结积而不散,随其积聚发诸痈疮。又有服石之人,倚石热而纵佚,恃石势而行乃不晓者,

以为奇效,津液焦枯,猛热遂作,洞釜加戮(生火做饭也),罕不焦然!

问曰:金石之为害若此,农皇何以标之于《内经》?

答曰:大虚积冷之人,不妨暂服、疾愈而止,则无害矣。

又问曰:石势標悍,脏衰则发,今先虚而服石者,岂能制其势力乎?且未见其害何也?

答曰:初服之时,石势未积,又乘虚冷之甚,故不发也。

又问曰：草木自不能久,岂能固人哉?

答曰:服之不倦,势力相接,积年之后,必获大益。夫攻疗之药,以疾差而见功;固驻之方,觉体安而为效。形神既宁,则寿命日永矣。

4.中医的贫血，属于“虚劳”范畴，是指脾统血，脾运化水谷精微功能失常，不能化生气血，而月经量大，时间长，也是脾摄纳功能失常所致，所以“调脾”是根本。

中医五脏相关，养肝、补脾、益肾是根本。

5.月经过多：本病在发展过程中,由于病程日久,并致气随血耗,阴随血伤,或热随血泄，而出现由实转虚或虚实兼夹之象,如气虚血热、气阴两虚而夹血瘀等证。

本病最为多见的是瘀热互兼。因为在肾心肝气郁的病变中,一方面肾虚偏阴,由于月经过多耗伤阴血,故而肾虚偏阴更加明显,程度加深。而另一方面,心肝气郁得阴虚而易化火,化火后将形成血热,在心肝气郁的传变过程中,得肾阴虚偏阳，而易致血滞成瘀。

血热与血瘀合并,致成瘀热或者成热瘀。病程日久,气随血耗,阴随血伤,或热随血泄而出现由实转虚,或虚实兼夹的错杂病变。

6.经期延长：从病变角度而言,主要在于“瘀热”,尤以瘀为主,但亦关系到肾虚与子宫固藏的问题。所以在治疗上必须排除子宫残存的血瘀,才能保障子宫正常地固藏。然而此残存的血瘀,不同于一般血瘀,单纯的祛瘀药有时并不能达到排瘀的目的,在部分患者还会引起出血增多,经期变得更长。何以如此,盖因此瘀与肾阴阳失衡有关，与子宫的藏泻有关,而且这种瘀血为膜样性血瘀,由肾阴阳失衡,特别是阴虚及阳虚所致。阳虚所致膜样血瘀具有脂膜与血瘀相合的特点,在有阴阳转化保持月经周期性的前提下才能排除,但必须与补肾相结合,与收缩子宫相结合。治疗子宫冲任,原本就有通涩并用,补理兼施的方法。

经期延长属于黄体萎缩不全。黄体萎缩不全,可引起经期延长和经量增多。若以经期延长为主者,则可按经期延长辨治,主要抓住心肝郁火论治,但亦必须照顾到血瘀。

西医认为,由于黄体萎缩不全,雌孕激素不能迅速下降,子宫内膜由于激素水平的失衡,不能按时脱落,而呈不规则地脱落,使出血期延长、血量增多,又称子宫内膜脱落不全。

但我体会,对黄体萎缩不全, BBT高温相该下降而不顺利,或下降幅度偏小者,应清心肝之郁火,结合化瘀调经之品才能取效,平时着重游肾调心肝气血以治之。

7.崩漏：

崩漏病证是月经病中一个常见的比较大的病证。对此我们有着较为深刻的认识,除了上述的资料外,我们将对其病因病理,及青春期崩漏、围绝经期崩漏的特点作进一步论述。

崩漏列入月经病中,实际上已基本明确为无排卵性功能失调性子宫出血。

就其出血而言,可以区分为原发性功能性子宫出血、继发性功能性子宫出血、医源性功能性子宫出血等。

所谓原发性功能性子宫出血,是指子宫无器质性病变,而生殖调节功能失常,亦即是本处所指的崩漏。

所谓继发性功能性子宫出血,指子宫的出血症状直接由身体其他系统疾病所致,如某些血液病、甲状腺功能失常等。

医源性功能性子宫出血病证近年来也常有所见,多在应用激素(如E2、 P)或者避孕药治疗顽固性月经过多后,由激素应用不当而致子宫非周期性不规则出血。也可由饮食不当,偏嗜择食,或某些不良食物刺激性强的物品,以致体內阴虚火旺而致。

对无排卵性功能性崩漏的观察,病机主要在于肾阴虚。

阴虚是本病证最主要病变,且与两个方面关系较大。其一是年龄关系:青春期肾气初盛,天癸至而未充,因此肾阴虚;围绝经期肾衰天癸竭,肾阴自然虚。其二,是精神心理因素:心、肝、脑皆需肾阴癸水滋养,紧张烦躁等易致火动,火动则阴虚。

但是在出血期,本病以瘀结与血热为主,而瘀结、血热是阴虚病变发展的结果。

如下面的病机所示：

阴虚及阳→阳亦不足→膜瘀→瘀结

肾阴虚（癸水不足)阴虚阳旺→化火→血热→搏血

阴虚→血少子宫冲任失养→不藏

以上三点均导致出血。

可见在崩漏的出血时期,瘀结占据血室,致血不归经是矛盾的主要方面。

西医学采取刮宫的方法清除膜瘀(即膜样性血瘀)是最有效的止血方法。这一点,是帮助我们深层次地认识到瘀结为主要病变的客观证据。但在临床症状上也的确见到血热阴虚的存在,运用滋阴清热也的确有一定的止血效果,从而也证实了崩漏出血期的

存在着综合因素,但肾阴虚癸水不足,始终占有重要地位。崩漏日久,由于阴虚必及其阳,再加上大量耗损阴血,阴虚则阳更弱,血耗则气亦不足,所以其病情发展必然导致阳气的虚衰,由阴刷转为阳崩漏,呈现整个身体的虚衰,这是本病发展的一般结果。

在崩漏病情发展过程中务必注意到心肝脾胃的变化。

心肾子宫生殖轴功能异常同样表现在崩漏病证中。

肾阴癸水的不足及其消长运动的不良,除肾的因素外,与心有着很大的关系。

青春期中学生与围绝经期妇女,凡心理紧张,心情烦跳,睡眠过晚、过差者,其发生崩漏的比例不仅多,而且发作亦较严重,说明心火心神在本病中的重要性。

其次是肝郁,肝体阴用阳,为阴中之阳脏,最易产生肝郁，肝郁之后得阴虚而易化火,所以郁火也是本病中常易见到的兼夹因素，在围绝经期前漏中至关重要。

脾胃为后天之天,气血化生之源,崩漏必耗气血,营血既耗,气分亦弱, 自然影响脾胃,出现脾胃气虚运化不良的状态。脾胃者,不仅是气血生化之源,而且又有统摄血液的功能,因此脾胃气虚,虽为崩漏出血的结果,但倒果为因,反过来又必然影响到子宫冲任的固藏与统摄血液,从而可以加剧出血。

因此，将气虚作为崩漏的主要证型,也是有一定道理的。

由于在心肾子宫生殖轴功能失调下所致的肝郁脾虚的病变,常常可以产生脂浊、痰湿、血瘀、气火等病理物质,因此在反复发作的崩漏患者中,同时亦出现肥胖、浮肿、多毛、痤疮等病证,从而使病情的变化更为复杂。

围绝经期崩漏的辨治特点

围绝经期功血,是因卵巢功能退化而导致的,即在前人所谓肾气衰、天癸竭的衰退过程中发生。

但围绝经期者,由于心理的稳定性差,整体体质的下降,故在辨治中必须注意心肝郁火偏多,脾胃虚弱者亦不少,而上热下寒者更为常见,其瘀结成癥者亦较为多见。

对围绝经期晚期或中期者已不适用调周法来固本复旧,其固本复旧的重点应转为调理脾胃与心肝。